Formular F_A_03

formular F_A_03

Ordinul MDLPA 975/2026 · în vigoare din 2026-08-26

Citează articolele Codului

Textul, cum e publicat

22 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 711 bis/26.VIII.2026

Declarația pe propria răspundere care se depune conform prevederilor art. 93 alin. (4), art. 262 alin. (1) lit. m) și art. 269 alin. (16)
din Legea nr. 169/2026 privind Codul Amenajării Teritoriului, Urbanismului și Construcțiilor

Județul

Autoritatea administrației publice

siglă /stemă
Cod de identificare fiscală (CIF) Adresa oficială
sediul · telefon · e-mail

Număr / dată înregistrare beneficiar Număr / dată înregistrare la UAT

se completează de autoritate — solicitantul nu scrie în această zonă

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
prin care beneficiarul declară că nu a fost primită solicitarea de clarificare, completare sau modificare, nu a fost eliberat aviz /
acord cu sau fără condiții ori nu a fost eliberată adresa de respingere

1. SOLICITANTUL
Nume și prenume CNP

Act de identitate
Seria Numărul Eliberat de La data

Domiciliul
Județul Municipiul / orașul / comuna Satul / sectorul

Strada Nr. Sc. Et. Ap. Cod poștal Țara

Date de contact
Telefon / fax E-mail

Reprezentare
În calitate de reprezentant al CUI / CIF

2. BENEFICIAR AL
☐ Documentației de amenajare a teritoriului / documentației de urbanism, pentru care se solicită analizarea și promovarea spre aprobare, având
denumirea:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
☐ Investiției, pentru care se solicită emiterea autorizației de construire / desființare / organizare de șantier

în baza Certificatului de urbanism nr. din data de emis de

având ca amplasament imobilul (teren și/sau construcții), situat în:
Județul Municipiul / orașul / comuna Satul / sectorul

Strada Nr. Sc. Et. Ap. Cod poștal Țara

Cartea funciară nr. Nr. cadastral

3. DECLAR PE PROPRIE RĂSPUNDERE
Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în declarații prevăzute de art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și
completările ulterioare, declar pe propria răspundere că pentru avizele și acordurile menționate în tabelul de mai jos a fost depusă,
conform legislației în vigoare, documentația în vederea obținerii acestora și în termenele prevăzute de Legea nr. 169/2026 privind Codul
Amenajării Teritoriului, Urbanismului și Construcțiilor nu au fost primite de la emitent / emitenți, în condițiile legii:
☐ nicio solicitare de clarificare, completare sau modificare
☐ niciun aviz sau acord cu sau fără condiții
☐ nicio adresă de respingere
Anexez documente doveditoare pentru fiecare aviz / acord solicitat pentru care în termenul legal nu a fost primită solicitarea de clarificare, completare sau
modificare, nu a fost eliberat aviz / acord cu sau fără condiții ori nu a fost eliberată adresa de respingere, după caz, respectiv pentru:

F_A_03 · versiunea 1.0 pagina 1 din 2
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 711 bis/26.VIII.2026 23

4. AVIZELE / ACORDURILE PENTRU CARE SE INVOCĂ APROBAREA TACITĂ
Nr. crt. Avizul / acordul Instituția / entitatea de la care s-a Dată și nr. Dată și nr. depunere Data împlinirii
solicitat solicitat înregistrare solicitare răspuns la clarificări termenului

5. ASUMAREA RĂSPUNDERII ȘI CONSIMȚĂMÂNTUL
Declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal privind falsul în declarații, că datele înscrise în prezenta
cerere și în documentele anexate sunt reale, corecte, complete și perfect valabile și înțeleg că invocarea în fața unei autorități sau
instituții publice a obținerii unui aviz sau acord ca urmare a procedurii aprobării tacite, omițând cu știință prezentarea răspunsului ori a
notificării primite în cadrul procesului de emitere a avizelor și acordurilor, reprezintă fals în declarații, constituie infracțiune și se
pedepsește conform legii.
Sunt de acord ca ……………………………………………………………… să prelucreze datele mele cu caracter personal, în conformitate cu prevederile
Regulamentului (UE) nr. 679/2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație
a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor) — GDPR. Temeiul juridic al prelucrării acestor date
este consimțământul subsemnatei / subsemnatului. Consimțământul în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal, precum și furnizarea datelor
menționate mai jos sunt voluntare. Acest consimțământ poate fi revocat în orice moment, printr-o notificare către
……………………………………………………………, conform prevederilor GDPR referitoare la drepturile persoanelor vizate. Toate datele cu caracter
personal colectate vor fi stocate numai cât este necesar îndeplinirii scopului pentru care au fost colectate, plus termenele de arhivare prevăzute de dispozițiile
legale în materie, și/sau atât cât este necesar pentru ca părțile să își poată exercita drepturile legitime.
Am înțeles această declarație de consimțământ și sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal.

6. DATA ȘI SEMNĂTURA
Data Beneficiarul / reprezentantul Semnătura

F_A_03 · versiunea 1.0 pagina 2 din 2