Formular F_AM_01

formular F_AM_01

Ordinul MDLPA 975/2026 · în vigoare din 2026-08-26

Textul, cum e publicat

                       MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 711 bis/26.VIII.2026                                                                          37

                           Județul


                           Autoritatea administrației publice

      siglă /stemă
                           Cod de identificare fiscală (CIF)        Adresa oficială
                                                                    sediul · telefon · e-mail

                           Număr de înregistrare                                                             Data


se completează de autoritate — solicitantul nu scrie în această zonă

                                                                          CERERE
1. CĂTRE
Instituția
primăria municipiului / orașului / comunei · primăria de sector · consiliul județean

Cererea va fi transmisă către președintele consiliului județean, primarul general, primarul de sector sau primarul municipiului / orașului / comunei, după caz.

2. SOLICITANTUL
Nume și prenume                                                                                 CNP


Act de identitate
Seria                      Numărul                    Eliberat de                                                                           La data


Domiciliul
Județul                                               Municipiul / orașul / comuna                           Satul / sectorul


Strada                                                Nr.           Sc.            Et.          Ap.          Cod poștal                     Țara


Date de contact
Telefon / fax                                                       E-mail


Reprezentare
În calitate de reprezentant al                                                                               CUI / CIF



3. TITULAR AL AUTORIZAȚIEI DE CONSTRUIRE
Nr.                        Din data                   Termen de valabilitate                    Emisă de



4. IMOBILUL
☐ teren ☐ construcții
Județ                                                 Municipiu / oraș / comună                              Sat / sector


Cod poștal                 Strada                                                                            Nr.            Bl. / sc. / et. / ap.


Număr cadastral                                                                                 Carte funciară nr.
dacă imobilul e înscris în e-Terra

☐ extras de carte funciară actualizat, anexat      ☐ plan de încadrare în zonă în sistem Stereo 70, anexat
 în conformitate cu prevederile art. 293 din Legea nr. 169/2026 privind Codul amenajării teritoriului, urbanismului și construcțiilor,
                                                           solicit emiterea
                                                      AUTORIZAȚIEI DE MODIFICARE
                                      în vederea realizării lucrărilor corespunzătoare modificărilor de temă

5. MODIFICĂRILE DE TEMĂ SOLICITATE




6. ECHIPA DE PROIECTARE
☐ Proiect pentru autorizarea construirii actualizat
Nr. / data proiectului actualizat                     Elaborator (denumire + sediu)


Proiectant autor — arhitect / conductor arhitect / arhitect         Nr. TNA                     Ingineri, pe specialități
de interior




F_AM_01 · versiunea 1.0                                                   pagina 1 din 2
38                          MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 711 bis/26.VIII.2026

     7. VERIFICAREA TEHNICĂ
     ☐ CC 1 / NVP 1 ☐ CC 2 / NVP 2             ☐ CC 3 / NVP 3       ☐ CC 4 / NVP 4
     rezistență mecanică și stabilitate — nume și prenume verificator / nr. atestat             Referat nr. / data


     securitate la incendiu — nume și prenume verificator / nr. atestat                         Referat nr. / data


     igienă, sănătate și mediu înconjurător — nume și prenume verificator / nr. atestat         Referat nr. / data


     siguranță și accesibilitate în exploatare — nume și prenume verificator / nr. atestat      Referat nr. / data


     protecție împotriva zgomotului — nume și prenume verificator / nr. atestat                 Referat nr. / data


     economie de energie și izolare termică — nume și prenume verificator / nr. atestat         Referat nr. / data



     8. VALORI ȘI DURATĂ
     Valoarea lucrărilor supuse autorizării (lei)                     Valoarea obiectivului (lei)                        Durata estimată de execuție (luni)



      9. ANEXEZ LA PREZENTA CERERE
     ☐ a) proiectul pentru autorizarea construirii actualizat, cuprinzând modificările de temă (2 exemplare originale sau 1 exemplar original, în format
     letric, acolo unde autoritatea are posibilitatea de a arhiva în format digital))
     ☐ b) referatele de verificare ale proiectului actualizat, corespunzător clasei de consecințe a obiectivului (câte 1 exemplar copie)
     ☐ c) documente emise de către emitenții avizelor / acordurilor, din care rezultă că modificările de temă se încadrează în limitele avizelor emise
     inițial (câte 1 exemplar copie):



     ☐ d) autorizația de construire / desființare inițială și proiectul vizat spre neschimbare (copie)
     ☐ e) rapoartele de expertiză tehnică, dacă este cazul
     ☐ f) documentele de plată a taxelor legale (copie) ☐ g) împuternicirea, dacă este cazul

     Declar pe propria răspundere, sub sancțiunea Codului penal privind infracțiunea de fals în declarații, că datele menționate în prezenta
     cerere sunt reale și exacte și că am formulat prezenta cerere anterior începerii lucrărilor asupra elementelor supuse modificării, astfel
     cum stabilește art. 293 alin. (2) din Legea nr. 169/2026.

     10. DATA ȘI SEMNĂTURA
     Data                      Titularul autorizației                                                        Semnătura




     F_AM_01 · versiunea 1.0                                              pagina 2 din 2